samedi 25 août 2012

radiologue une spécialité en pleine mutation


Le radiologue de l'entrepreneur individuel au gestionnaire de groupe
 un métier et une entreprise collective .


La formation du radiologue
La formation de radiologue est aujourd'hui obligatoirement hospitalière par l'internat et l'assistanat. La voie du CES de radiologie s'est définitivement éteinte . Cette ancienne dualité de formation avait des conséquences sur la vision individuelle ou collective de l'exercice radiologique . Seuls, les CES tentaient de créer leur cabinet isolément ou avec un collègue de formation ,nombre de cabinets actuels se sont créés ainsi avec des bonheurs variés .La formation par l'internat, ancienne formule, avait une autre culture médicale aussi non radiologique pure car comportant des stages en responsabilité dans des services cliniques. Cela conduisait à une autre vision de l’imagerie et plutôt vers un exercice hospitalier ou en clinique . Ces derniers ne concevaient pas d'autre mode d'exercice qu'en groupe soit dans un hôpital soit s'agrégeant avec des groupes existants autour des cliniques ou des plateaux lourds.

Cette formation radiologique ,maintenant univoque, est celle de l'internat .Elle présente cependant toujours quelques différences avec l’ancien internat qui comportait souvent un cursus hospitalier clinique dans différentes spécialités d’organe avant d’intégrer le département d’imagerie  ; Cela donnait aux radiologues de cette génération une culture clinique importante replaçant la radiologie dans le parcours du patient et dans le contexte du soin de la maladie . L’évolution technologique majeure et les réformes de l’internat préparent maintenant essentiellement, le médecin radiologue en formation dans le service d’imagerie en un spécialiste sous l'angle technique et scientifique. Il enrichit sa formation en fonction des stages qu’il effectue dans les différents services radiologiques d'orientation variée selon les organes explorés ou l'organisation hospitalière .Cette formation a perdu un peu de son contact avec la pratique clinique pure.
Dans tous les cas, la formation hospitalière de l’imagerie médicale passe totalement sous silence la partie managériale et organisationnelle de la radiologie pourtant essentielle à la qualité du service rendu .
En effet, l'organisation hospitalière correspond à une formation plutôt collective, mais coupée des réalités managériales et gestionnaires qui sont confiées à l’administration hospitalière et aux divers services qui la composent, le biomédical ,la logistique ,les bâtiments, le service de gestion du personnel ,le service comptable et financier. La facturation des actes et la nomenclature des actes ne sont vraiment pas une des préoccupations du médecin radiologue qui ne sait donc pas ce qu'il en coute sauf à se voir refuser un exercice par le service comptable de l'hôpital .

Cette dualité a conditionné le mode d'exercice
Cette ancienne dualité de formation ,entre les CES destinés à l'exercice libéral et les internes destinés à l'exercice hospitalier, a disparu mais, il persiste bien cependant, dans l'avenir des radiologues qui sortent de la formation actuelle un choix d’exercice en pratique libérale ou publique .
En cas d'exercice privé ou « libéral » ,le radiologue se doit de tenir compte des réalités financières et organisationnelles de son exercice . Cela n'intéresse pas particulièrement le radiologue hospitalier dont la formation l'a exclu de tout ce versant paramédical et cela même s'il exerce en privé à l'hôpital ( il est rare qu’on lui présente les coûts réels de sa pratique puisque tout cela est forfaitisé normalement ..et que la comptabilité analytique a encore beaucoup de progrès à faire dans les hôpitaux .. )
Le radiologue aujourd'hui, de formation hospitalière par l'internat et le clinicat, s'il choisit (par défaut parfois) de s'installer en « libéral », va devoir se former à tout un versant fonctionnel auquel il n'est absolument pas préparé .
L'exercice individuel de la radiologie n'est plus le fait que de quelques vieux radiologues en voie d'extinction et les groupes de deux radiologues sans accès à du matériel actuel d'imagerie sont probablement voués à disparaître en l'absence de volonté de jeunes repreneurs compte tenu de l'évolution démographique , des apports en capitaux de départ et des contraintes budgétaires actuelles avec la dégradation du prix des actes .Il faut aussi compter sur le temps d'exercice sur les plateaux lourds scanner et irm pour comprendre que seul ,il ne sera pas possible de laisser son cabinet ouvert sans surveillance médicale .

Restructuration rapide et évolution inéluctable
On assiste donc depuis quelques années, avec une accélération rapide, à une restructuration avec industrialisation de l'organisation radiologique, compte tenu du régime de contrainte normative et financière externe qui s'est aggravé fortement ces trois dernières années .La FNMR fait son travail d'accompagnement de ces mutations normatives et organisationnelles qui ne sont pas toujours bien comprises de sa base .La mutation a été en effet brutale, forte ,souvent aveugle avec peu de concertation et sans visibilité permettant une adaptation pro-active .De ce fait la résistance passive existe,d’autant plus que les structures sont les plus fragiles , mais elle ne fait que reculer les échéances et ne résistera pas longtemps à un contrôle approfondi de sécurité et des normes d'exercice .
On peut ajouter que les contraintes de temps de travail entre, la pratique radiologique intense (car le radiologue n'est payé que des actes qu'il fait), la formation ,la gestion, l'organisation et les réunions diverses avec administration, caisses et tutelles, tout cela dans une démographie en berne, explique que l'exercice en groupe organisé est l'unique voie possible.

En voici une évolution possible et très probable . C’est une projection avec l’accord et le travail de monsieur Bruno Zeller .




Evolution des groupes de radiologues et de la démographie
Cela conduit à des choix de restructurations parfois douloureux accélérant aujourd'hui le départ des plus anciens et donc dégradant encore la chute démographique .On ne sait pas très bien ce que mesurent les statistiques qui incluent joyeusement cette diversité de pratique quand on affiche un chiffre d'affaire des Radiologues au top du hit parade …. Mais j'ai l'impression que personne ne veut savoir, car ce chiffre arrange bon nombre de personnes diverses, pas seulement les administratifs et le politique mais aussi les confrères et des spécialités concurrentes plus ou moins jalouses de la place et du cout de l'imagerie médicale .
L'exercice de groupe est donc indispensable avec un minimum de deux pour assurer la continuité et le partage des tâches .
Les groupes de plus grandes tailles apparaissent de plus en plus du fait des regroupements dans les villes plus ou moins grandes ,d'autant qu'ils exercent sur des cliniques ou il faut assurer la continuité des soins, les consultations externes et parfois le service d'urgence .Leur organisation se rapproche des services hospitaliers avec des spécialisations au sein de la même spécialité radiologique. Cette augmentation du nombre de radiologues dans un groupe évolue rapidement, il n'est pas rare de voir des groupes de 6, 8,10 15 voir parfois 30 à 40 radiologues …
Ces regroupements sont utiles pour faire face à la baisse de la démographie radiologique, à l'efficience financière pour rentabiliser des appareils de plus en plus couteux que sont les tables numériques ,les scanners, les IRM, mais aussi les échographes haut de gamme et les mammographes numériques .
Ces regroupements sont aussi utiles pour l'évolution spécialisée de la pratique radiologique, qu'il s'agisse du dépistage, de la radiologie interventionnelle ,aussi bien que des spécialités d'organe pneumologie gastroentérologie, cardiologie ,urologie, ORL et neurologie, osteo-articulaire, pédiatrie, maxillo-faciale ou encore et surtout la cancérologie . ..



Une mutation obligatoire avec une forme d'industrialisation
On le voit bien l'exercice radiologique a donc muté tout au long de ces années d'un exercice solitaire généraliste vers un exercice radiologique en groupe et de plus en plus spécialisé .
Tout cela nécessite une organisation complexe ,réactive et de plus en plus pointue sans faille . Il a fallu apprendre à s'organiser à marche forcée vers une organisation industrialisée intégrant la mise en œuvre d'outils de gestion et de management et/ou avec des aides externalisés ou intégrés de comptables, de gestionnaires ,de responsables RH et de juristes .
Certains ont anticipé cette évolution en mettant très tôt en place un management de groupe par la qualité au travers d'outils faits pour cela comme les certifications ISO de service de type 9001 . Il faut rendre hommage à la FNMR qui a compris assez tôt cette mutation et qui a poussé les radiologues dans cette voie au travers d'un label radiologique basé sur l'ISO, mais moins complexe et moins théorique et plus facile a s'approprier. La FNMR publie également tous les ans une mise à jour des obligations réglementaires et légales de l'activité radiologique qui deviennent de plus en plus complexes et contraignantes.
L'activité de l'imagerie médicale se prête bien à la mise en œuvre de ces outils de management ,en raison de processus séquentiels pouvant être séparés en sous-processus maitrisables et contrôlables compte tenu de la complexité des structures radiologiques techniques, mais aussi juridiques et financières ..
Ainsi on peut décrire un « front-office » radiologique comportant différentes sessions,
la prise de Rendez vous, l'accueil et la circulation des patients, la réalisation de l'acte radiologique jusqu'au compte rendu et à la distribution des résultats ,la facturation des actes .
Cet ensemble primaire doit être soutenu par des processus de soutien que sont :
l'informatisation du SIR,le processus achat, et l'ensemble des procédures de sécurité touchant à la fois les patients, mais aussi les personnels

Il reste évidemment dans tout cabinet ou service les processus de base de la structure d'imagerie que sont : la maitrise des locaux avec ses contrainte particulières car recevant du public (classés ERP) et du matériel de haute technicité , la gestion du personnel et les ressources humaines pour sa gestion juridique, ses plannings et ses compétences, et enfin le plateau technique qui doit aussi faire l'objet d'une gestion et d'un contrôle strict interne mais aussi externe ,nécessitant parfois des outils pointus comme un registre des dispositifs médicaux (RSQM) avec ou non mise en œuvre d'une gestion du matériel assisté par ordinateur (GMAO)pour les plus avancés .



Une restructuration et mutation à haut risques :
Tout cela fait, il reste à déterminer comment les radiologues ,qui exercent en groupe, maitrisent l'ensemble de leur pilotage interne . Comment gèrent-ils leurs projets, leurs évolutions, leurs choix stratégiques et leurs coordinations entre eux et avec les autres acteurs de soins autour d'eux que sont les cliniques, les hôpitaux, les réseaux de soins etc .
Ils leur faut donc trouver des statuts juridiques qui permettront l'exercice en société et l'organisation contractuelles de ces responsabilités. Ils peuvent le faire au travers d'un conseil d'administration et des délégations de taches selon l'affinité et l’appétence de chacun.
Cependant au final, seule l'efficience de l'organisation ,pourra garantir la pérennité de la structure .Assurément, la complexité de la tâche et les trous dans la formation initiale du radiologue rendra cette tâche de plus en plus compliquée .Il n'est pas facile de trouver l'équilibre entre les formations et les compétences internes et la recherche d'une professionnalisation plus intense et pertinente avec des ressources externes .
Dans certains pays anglo-saxons comme au Canada sous régime de contraintes budgétaires fortes, même l'organisation publique a fait une place au radiologue manageur de son service. Ces postes de chef de service comportent de telles responsabilités élargies qu'ils ne sont pas les plus prisés compte tenu des règles contraignantes de fonctionnement assez éloignés de la pratique médicale plus satisfaisante et plus valorisante .La France est encore assez loin de ce modèle souvent mis en œuvre dans d'autres pays d'Europe du nord en particulier .
En privé ,le modèle n'existe pas encore, mais on voit bien dans différents pays et dans certaines spécialités comme la biologie en Allemagne ,l'organisation en holding ou en association de groupes deviennent des mégas structures régionales au service d'une organisation de soins au coût le plus bas … On peut redouter en privé la main mise des capitaux ou de groupes capitalistiques qui a l'instar de ce qui s'est passé en clinique seront le dénominateur commun de ceux qui sont en difficultés .Il y a déjà des exemples concrets en France qui n'ont pas l'air de poser beaucoup de problèmes à nos hommes politiques .Mais cela posent pourtant la question de la captation privée , voir purement financière d'une dépense médicale financée pourtant par les fonds sociaux … cette dérive possible devrait poser question faire l’objet d’un travail et de propositions réglementaires de la part de nos politiques …Mais les dernières élections n'ont pratiquement pas abordé ces questions de l'organisation des soins en dehors des simplifications outrancières habituelles privé/publique incapable d'aborder sereinement les vraies questions cruciales pourtant peu nombreuses .
Une étude de l'institut Montaigne démontre que la France possède une organisation hospitalière très différente de la plupart des autres pays européens . En effet, dans ces pays, la place la plus importante du système hospitalier est représenté par le modèle équivalent à celui des PSPH contractualisés avec obligation d'équilibre des comptes . Les Hôpitaux strictement Publics ou Privés à but lucratifs y sont beaucoup moins nombreux qu'en France probablement par plus de pragmatisme et moins d'idéologie ...

Le radiologue doit rester impliqué dans le management .
Si la professionnalisation de la gestion devient inévitable ,il sera pourtant utile et nécessaire de conserver une place importante au radiologue et à sa vision stratégique évolutive de la radiologie en restant proches du terrain. Il est en effet nécessaire de rester à l'affut des besoins des patients et des correspondants mais aussi proche des évolutions techniques et scientifiques pour que le service rendu soit le plus adapté aux réalités complexes et évolutives . Il faut aussi faire en sorte que ces services rendus soit mesurables, évaluables et acceptables par la collectivité et par les tutelles qui les représentent en tenant compte des besoins de santé , de la qualité et de la sécurité des soins.
Il sera tout aussi important d'éviter l'imposition d' indicateurs purement comptables ou administratifs sans lien avec la réalité des pratiques médicales .Par contre il sera sûrement obligatoire d'étendre le service rendu radiologique sur des sites distants pour permettre aux patients d'accéder à des soins de qualité et à de l'expertise radiologique dans un contexte démographique très défavorable en imagerie médicale .

Des évolutions législatives et économiques ,déontologiques et juridiques seront nécessaires pour accompagner cette révolution de l'organisation des soins.
Les associations de groupes en réseau seront peut-être demain un mode d'organisation possible, réactif et souple, mais il faudra pour cela qu'il y ait des adaptations législatives, déontologiques, économiques et juridiques. La double lecture des mammographies numériques seraient ainsi facilement réalisables entre des groupes en ayant la compétence on adaptant l’organisation actuelle .Cela nécessitera aussi d'avoir une vision politique du rôle et de la place de l'imagerie médicale dans l'organisation des soins de demain avec une organisation progressive et gradué de toute l’imagerie .

En effet, les réseaux d'images et la circulation des dossiers patients seront au centre de cette révolution des soins autour du patient et non plus autour des structures. Peu importera alors de savoir si cette structure est de gestion privée, publique ou mixte pourvu qu'elle réponde aux normes que la collectivité se sera données et qu'elle fasse vérifier ce fonctionnement par des tiers externes indépendants que sont les commissaires aux comptes et les auditeurs qualité .
L'efficience du fonctionnement sera le maitre mot pour rétablir les comptes publics .Pour cela il faudra plus de rigueur, plus de transparence dans le fonctionnement compte tenu de la provenance des fonds sociaux qui proviennent aussi bien de l'impôt, des cotisations sociales ou même des assurances complémentaires diverses ...

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