Télé-radiologie et télésanté, un projet régional
Projet au service des patients
contre la désertification des hôpitaux de proximité
et pour un réseau lorrain de développement économique et de la santé
Préambule
Les besoins de soins de proximité des populations réparties sur le territoire lorrain doivent être pris en compte. A ce titre, l'imagerie en est un enjeu important, non seulement en raison de son rôle dans le diagnostic, le dépistage et le suivi de pathologies, mais aussi du fait de son caractère structurant au travers des inforoutes de santé.
La nécessité de la pérennité de site de proximité est donc obligatoire pour permettre l'accès à l'imagerie médicale. Or, la démographie radiologique faible, le coût important des matériels radiologiques ne permettent pas une utilisation optimale des services radiologiques.
Le constat médical
L'expertise médicale est impossible à trouver partout du fait de l'évolution de la spécialisation de plus en plus pointue de la médecine et de la chirurgie.
Comme il n'est pas possible de créer partout les ressources d'une grande ville, il est indispensable de réfléchir autrement et de recourir à la télésanté.
Les exemples de restructurations hospitalières des maternités et des blocs opératoires sont dans toutes les mémoires, mais il ne faut pas baisser les bras. Les nécessités de proximité de certains soins, non planifiables, ne peuvent se délocaliser du fait de leur caractère aigu et inopiné. Se pose alors la question de la graduation des soins et de savoir s'il faut avoir recours à un niveau supérieur. De même, certains suivis de patients chroniques sont mieux réalisés à proximité de leur famille et de leur domicile si l'expertise nécessaire est disponible même à distance.
Dans les conditions économiques actuelles, des choix doivent être fait en matière de compétence et de répartition des moyens donnés aux hôpitaux périphériques par rapport aux grosses structures telles que les CHU (Centre Hospitalier Universitaire). Des structures hospitalières de proximité devraient garder un rôle et ce, même si l'activité chirurgicale ou de maternité ne peut plus toujours être conservée en raison d'une insuffisance d'activité et/ou du risque élevé dû à un ratio coût/ efficacité insuffisant (les ressources à déployer étant trop lourdes par rapport à l'activité réalisée).
En matière d'imagerie médicale, des besoins essentiels tels que :
- la permanence des soins urgents,
- la traumatologie,
- les urgences médico-chirurgicales (comme l'accident vasculaire cérébral),
- les suivis thérapeutiques et parfois les complications des traitements,
- ou encore le dépistage du cancer du sein,
devraient pouvoir trouver des réponses dans des lieux proches du domicile. Les objectifs d’une telle démarche étant de participer à la régulation de l'organisation d’un système de santé réparti intelligemment sur le territoire et ainsi de rationaliser les déplacements domicile-lieux de soin.
Pour illustrer le propos, on peut faire référence à des pays plus défavorisés que la France en matière de dispersion géographique. Ainsi par exemple, des Etats tels que le Canada (la Province du Québec mais aussi l’Ontario font référence en la matière,), la Finlande ou la Norvège, pour ne citer qu’eux, l'ont bien compris.
Dans ces pays, la télésanté s'est fortement développée sous l'influence des pouvoirs publics qui en ont fait une priorité pour l'accès égal au soin.
Nous devrions nous en inspirer.
La chance et les opportunités
L'évolution des outils informatiques et des technologies de l'information comme internet avec les normalisations (cf protocole de messages HL7[1], normes médicales DICOM[2], …), le chiffrement ou cryptage permettent de transférer intégralement et de façon sécurisée et fiable les données radiologiques d'un point à un autre du territoire.
La qualité des données transférées est équivalente à celles obtenues au côté du matériel radiologique qui le produit. Cela permet à un radiologue, qui disposerait des données cliniques essentielles, une interprétation correcte des données radiologiques. Ceci exception faite de l'échographie qui ne se prête pas bien à ce mode opératoire car il est très dépendant de celui qui le réalise.
Sa place dans le parcours de soin et sa normalisation DICOM font de l’imagerie médicale un outil privilégié au service du déploiement de la télésanté.
Ainsi techniquement, tous les éléments sont présents et utilisables. Il ne peut donc être opposé de contraintes d’ordre technique ; le coût d'investissement peut être avancé comme facteur de problème. Mais il reste à déployer les moyens de mise en oeuvre et surtout à définir et programmer une organisation adaptée et professionnalisée.
Il semble donc aujourd’hui judicieux et opportun de développer ces méthodes et techniques au service des médecins isolés qui ont besoin d'expertise. Les patients auraient ainsi accès à une médicalisation et à une spécialisation médicale plus importante tout en leur évitant des déplacements longs et coûteux, voire inutiles.
Cependant on touche ici à des modes d’organisation inhabituels qui posent des problèmes de mutation. L’habitude en France d’une radiologie clinique près du malade s’accommode mal de ce nouveau mode de fonctionnement qui privilégie l’expertise entre deux médecins au service du patient. La résistance au changement est importante non seulement chez les médecins mais aussi chez les malades, lesquels ne sont pas habitués à ce mode opératoire.
Il faut cependant faire d'autres constats importants :
- la démographie radiologique défavorable dans les années à venir,
- la spécialisation de plus en plus marquée des radiologues,
- la féminisation croissante de la profession (constat et non reproche),
- la charge de travail actuelle déjà lourde,
- la volonté des médecins de conserver une collégialité radiologique importante pour garder une pluridisciplinarité,
- la motivation limitée pour travailler loin des centres en raison de la pénurie ; éloignement des centres impliquant des charges de travail impossibles à tenir (permanence des soins, gardes, collégialité inexistante),
- la nécessaire optimisation de l'utilisation des matériels radiologiques coûteux et fortement évolutifs,
- la nécessité d'expertise dans la radioprotection,
- le besoin de contrôle qualité, d'évaluation des pratiques, et demain de double lecture (ce qui est déjà le cas en mammographie de dépistage),
- la formation continue obligatoire dans un secteur d'activité médicale qui progresse en permanence.
Toutes ces raisons plaident en faveur de la mutualisation des ressources radiologiques et humaines.
Les radiologues devraient pouvoir se fédérer autour d'une « Charte de bonne pratique » de cette téléradiologie qui a bien pour but une aide à l'imagerie médicale de proximité sur des principes déjà décrits par la SFR (la Société Française de radiologie) et le CNOM (le Conseil National de l’Ordre des Médecins ) dans les préconisations publiées en janvier 2009.
Cette démarche fédérative est amorcée en Lorraine au travers de diverses initiatives dont la création d'un GCS (Groupement de Coopération Sanitaire) regroupant la plupart des hôpitaux de Lorraine et quelques cliniques.
Il faut maintenant rassembler les énergies des radiologues privés ou publics autour de ces projets et de ces objectifs d'amélioration. Cela nécessite un accompagnement pour vaincre les habitudes et la résistance au changement.
Nous avons mené un tel projet en secteur radiologique libéral à une échelle plus petite sur le territoire de Nancy et sa proximité en mettant en place un GIE (Groupement d’Intérêt Economique ) informatique. Sa vocation est la distribution d'un système d'information radiologique partagé. Ce partage s’effectue entre des structures fédérant des groupes de radiologues différents mais utilisant les mêmes outils sur des bases de mutualisation financièrement transparentes.
Cela permet aujourd'hui d’avoir un dossier patient unique qui peut être consulté par les radiologues accrédités pour mieux traiter les patients dont ils ont la charge.
Cela permet aussi des réunions pluridisciplinaires autour du dossier d'un patient dont les examens ont pu être effectués dans les différents sites
Il apparaît ainsi, comme on l'observe dans d'autres pays, au Canada par exemple, que l'imagerie médicale, grâce à sa normalisation DICOM, devient le parfait outil pour structurer la télésanté.
En effet autour de la télé-imagerie qui oriente et stimule la mise en place de l'infrastructure (inforoute de santé au Canada), peuvent alors se greffer divers services de télésanté qui sont attenants :
- Gestion des annuaires de professionnels de santé,
- Courriers sécurisés,
- Vidéoconférences.
Et au bout du compte c’est l’enrichissement d'un dossier patient permettant alors toute sorte de service de téléconsultation.
Pour mettre tout cela en route, il faut pouvoir répondre aux forts besoins :
F Des besoins techniques et de personnels compétents (informaticiens),
F Des réseaux informatiques physiques (fibres optiques, haut débit),
F Des serveurs et des baies d'archivage et des compétences informatiques pour bien structurer le projet,
F Des besoins liés à la gestion de projet auxquels il est essentiel de répondre pour mettre en place les outils de pilotage et de contrôle de qualité et d'efficience du projet.
Au total
Il faut voir ce projet ,non comme un vecteur d’augmentation des coûts, mais comme une opportunité d'un développement économique structurant au niveau régional.
Il faut le voir au travers de ses impacts positifs, multiples et nombreux, qu’ils soient économiques et fonctionnels tant au niveau des hôpitaux périphériques qu'au niveau des structures de soins publiques ou libérales, mais aussi au niveau des centres de soins médicaux sociaux.
C'est un projet qui devrait, dans l’avenir, être au centre des préoccupations de l'ARS (Agence Régionale de Santé) mais aussi des grandes collectivités territoriales de notre région et des assemblées et structures socioprofessionnelles (tel le Conseil Economique et Social). Un large consensus politique devrait être trouvé pour un projet de ce type transversal au service de tous sur tout le territoire régional lorrain.
Il faut voir aussi ce projet comme la première pierre au « dossier médical patient » qui sera l'objectif final et qui n'est qu'une structuration et une hiérarchisation des données médicales personnelles.
Ce dossier médical libèrera le patient, avec son accord formel du suivi de sa santé. Il donnera au médecin traitant ou intervenant spécialiste chirurgical ou médical, mais aussi à tous les personnels de soins quels qu'ils soient, les moyens d'une information pertinente pour rendre un service médical efficace et adapté.
[1] Health Level Seven : ensemble international de norme de communication qui permet aux systèmes d’information médicale différents de communiquer entre eux
[2] Digital Imaging Communication in Medecine : document qui définit une méthode de communication pour les différents équipements d'imagerie médicale numérique. Cette norme est maintenant utilisée par la plupart les fabricants de matériel d'imagerie médicale. Elle représente un progrès réel car elle permet de prédire la possibilité d'interconnection des appareils.
